传染病报告卡
传染病报告卡，是依据《传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病信息报告工作管理规范》《传染病监测信息网络直报工作技术指南》的规定，各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构、卫生检疫机构、学校、托幼机构、农场、林场、煤矿、劳教及其所有执行职务的医护人员、医学检验人员、卫生检疫人员、疾病预防控制人员、社区卫生服务人员、乡村医生、个体开业医生等疫情责任报告人在发现法定传染病时必须及时报告时填写的卡片。
基本信息
- 中文名
传染病报告卡
- 外文名
The infectious disease report card
- 类型
卡片
- 应用领域
医疗卫生等场合
卡样
中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告
患者姓名*： （患儿家长姓名： ）
身份证号： 性别*： 男 女
出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）
工作单位： 联系电话：
病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）
患者职业*：
幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、
工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详
病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者
(2) 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写）
发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间）
诊断日期*： 年 月 日
死亡日期 ： 年 月 日
甲类传染病*：
鼠疫、 霍乱