基本简介

统筹基金包括：统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人帐户后的剩余部分；财政补贴；社会捐助；银行利息；滞纳金；商业大病保险等。

医疗保险统筹基金属于全体参保人员，实行专项储存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员住院、非定点医院急诊抢救、异地转诊（院）、异地安置、特殊病门诊等医疗费用。

医疗保险统筹基金由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。

风险形成

医疗保险统筹基金是保证基本医疗保险制度正常运转的首要条件。一旦统筹基金出现严重超支，基本医疗保险制度的保障功能就会随之削弱甚至崩溃，从而导致基本医疗保险改革失败。但是，统筹基金在运行的过程中面临着种种风险，是客观存在、不容回避的事实。因此，认真研究与探讨医保基金运行当中存在的各种风险以及规避和预防这些风险，具有十分重要的现实意义。

在当前社会环境下，医疗保险统筹基金风险的形成大致可分为整体社会因素和局部社会因素。

整体社会因素主要有以下几点：

一是我国医疗保险制度自身特点所致。我国现有的医疗保险制度是由以前的公费医疗逐步转变而来。现阶段，医疗保险的支付是由参保人、医疗机构和医疗保险经办机构三个方面来完成的，医药消费的不透明性，使得医疗监管机构很难对医药消费的价值与消费内容的合理性做出准确的界定，这就为统筹基金正常、准确地支付医药费用造成了很大困难。二是在当前状况下，各定点医疗机构所获得的财政投入不变甚至被削减，其经济效益主要依靠于自身的创收能力，这就不可避免地使得医疗机构把获取经济利益作为一个极为重要的追求目标，甚至有的医疗机构为了获取最大经济利益而不惜采取种种手段，前段时间闹得沸沸扬扬的哈尔滨天价医疗费事件就是最好的例子。三是随着医疗卫生条件的加强，人口老龄化问题越来越突出，这部分人群的医疗消费需要也日益加强，这势必也会造成医疗费用的大幅增长。

造成基金风险的局部社会因素，一是保险基金的收缴受经济形势的影响较大。在现有市场经济条件及社会环境下，在经济基础相对比较落后的地区，相当一部分单位在规定的时期内不能按时足额地为职工缴纳医疗保险，而这些单位的参保职工仍然要进行医疗消费，这就会造成统筹基金的大幅减少。二是随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应地也会增加统筹基金的开支。而我国的医疗保险统筹基本上都是以县区为基本单位，独立运营，暂时无法建立整体的协调均衡机制。

风险化解

对统筹基金的风险要做到未雨绸缪、防患于未然，认真研究和探索化解风险的措施和办法，势在必行。这样才能保证医疗保险制度的正常运行。化解风险的措施通常有以下几点：

一要抢占先机，尽量争取将风险化解在萌牙状态。统筹基金的风险，通常是指统筹基金的支付额超过了统筹基金的帐户额。这种超支现象往往是逐渐产生的，可以通过月统计报表反映出来。所以应规范会计统计报表制度，认真核查每月的收支状况，一旦出现超支，马上在下一个月份进行调节，尽量使超支的问题在统筹年度内得以解决；倘若在统筹年度年终总结算时出现严重超支的现象，就必须在新的统筹年度第一季度内加以解决。

二要适时适当调整有关的比例标准。当超支数额巨大，而发生的超支费用又在正常合理的开支范围内，并非违规或过度医疗消费所致，在这种情况下，可以考虑适当提高收缴比例，以此增加统筹基金的总量，提高统筹基金的支付能力，但是划入个人帐户的计入比例一般不能降低，否则，容易引起参保人员的心里不平衡，另外，根据情况适当调整大病互助的收缴基数与支付比例，以化解大病互助基金的支付压力，也可以考虑与商业保险公司合作，通过社会化的渠道来缓解医保基金压力；如果前述措施仍不能化解风险，则需要提高统筹基金支付项目的起付标准，或者降低统筹基金的支付比例，以增强参保人员的节约意识，适度降低总体医疗消费水平，从而化解统筹基金超支的风险。

三是要建立资金预留制度及争取更多的政府资金投入，以达到分担风险的目的。资金预留制度就是从各定点医疗机构的结算额中提留出一定比例的资金，用以约束各定点医疗机构的违规行为，也可以同时建立奖励制度，对于表现优秀的定点医疗机构采用各种形式的奖励与表彰，促其合法经营。在经济水平较发达，财力较充足的地区，可以申请政府加大对社会保障的投入，为各参保人员提供更完善的社会保障服务。

风险防范

一是要加大收缴力度、确保基金收缴率。要保证统筹基金的正常运行，就必须要保证较高的基金收缴率，特别要注意防范恶意拖欠的问题。

二是建立完善基本医疗保险预算制度和基金预警系统。在统筹年度开始之前，必须对该统筹年度的医保金收支总额特别是统筹基金部分的收支情况进行预算，并留有充分的余地，做完总体预算后，再分别核实个人帐户与统筹基金具体收支预算。基金预警系统是指在建立基本医疗保险体系时，通过管理信息系统，为各种基金设置相应的警戒线，从而预先警示基金系统在运行当中可能存在的风险。对已实现网络化的统筹地区，更要充分利用管理信息系统及计算机结算系统等实行网上监控。

三是要结合实际，确定合适的支付比例。因各地的收入水平、医疗消费水平等情况差异较大，在支付比例以及支付的方式上必须坚持实事求是，因地制宜，具体问题具体分析的原则，而决不能完全照搬所谓大中城市、改革试点已有的套路。