概述

肉毒中毒（botulism）是由肉毒杆菌（Cl.botulinum）外毒素所致的中毒性疾患，人灵3种临床类型：食物型肉毒中毒、伤口型食物中毒和婴儿肉毒中毒，均以神经系统症状为主要临床表现。

病因

【病原学】

肉毒中毒

肉毒杆菌系严格厌氧的革兰氏阳性梭状芽胞杆菌，其芽胞耐热力极强，在沸水中可生存5～22小时，干热180℃需5～15分钟始能将其杀死。10%盐酸经1小时和20%甲醛经24小时才能使芽胞死亡。肉毒杆菌孳生于土壤内，存在于家畜如牛、羊、猪等的粪便中，亦可附着于水果、蔬菜和谷物上。火腿、腊肠、罐头或瓶装食物被肉毒杆菌污染时，于缺氧情况下细菌可大量生长繁殖而产生外毒素，人摄食后即发生中毒。按照外毒素的抗原性不同，可分类A～G等7型。引起人类疾病者主要为A、B和E等3型，偶可由F型所致；引起婴儿肉毒中毒者则以A型和B型多见。肉毒杆菌外毒素是一种嗜神经霉素，毒力强大，百万分之一毫升即可使体重250g的豚鼠于4日内死亡；但不耐热，在80℃半小时或煮沸10分钟即被破坏，暴露于日光亦可迅速失去其毒力。毒素在干燥、密封和阴暗的条件下，可保存多年。毒素及其经甲醛处理的类毒素均有抗原性，注射于动物体内能产生抗毒素。

【发病机理】

肉毒杆菌外毒素经胃和小肠上段吸收，通过淋巴和血液循环到达运动神经突触和胆碱能神经末梢，干扰和阻断神经肌肉接头，释放乙酰胆碱，从而使肌肉麻痹。中枢神经系统一般无明显受累现象。尸检时肉眼和镜下所见并无特征性。

婴儿肉毒中毒的发病年龄均小于6个月，婴儿摄入肉毒杆菌芽胞或繁殖体，虽不含肉毒杆菌外毒素，但病毒可在婴儿肠道内大量繁殖并产生外毒素，外毒素吸收后可出现症状。近年来，国外报道成人也有类似发病情况。1

流行病学

肉毒中毒分布于世界各地，但各地区的毒型不同。北美常见A型，斯堪的纳维亚、日本、加拿大和前苏联以E型为主。B型主要分布于欧洲。中国在新疆常见A型，少数为B型。

1.传染源动物是主要传染源。肉毒梭菌主要寄生于食草动物的肠道，排出于土壤中能以芽孢保持相当长时间，亦可附着蔬菜、水果和谷物上。若上述食物或瓶装食品等受到污染时，在缺氧条件下大量繁殖，而且产生毒素。人食含有外毒素污染的食物后即可致病。但患者对周围人群无传染性。

2.传播途径食物传播为主要传播途径，国际60%的暴发系食入被污染的蔬菜引起的；25%来源于贮藏的鱼类和水果。中国国内报告多为肉毒梭菌污染的肉类、罐头食品经口而入人体。亦可由肉毒梭菌污染面酱、臭豆腐、豆瓣酱、豆豉等所致。偶由肉毒梭菌芽孢污染创伤伤口，在人体内繁殖产生毒素而致病。吸入性肉毒中毒，系吸入含有肉毒毒素的气溶胶而引起。被肉毒梭菌污染的食品，被婴儿摄入胃肠后引起致病，称婴儿肉毒中毒。

3.人群易感性肉毒中毒为单纯中毒性疾病，外毒素对人及动物均有高度致病性。男、女、老幼对本病均有易感性。病后无持久免疫力。

病理生理

人摄入被肉毒梭菌外毒素污染的食物，不能被胃酸和消化酶破坏。由于肉毒梭菌毒素在菌体内是以无毒性前体存在，受自身产生的激活酶作用变成有活性毒素，肠道胰蛋白酶有激活作用。肉毒梭菌外毒素在胃和小肠内被蛋白溶解酶分解成小分子后，吸收进入血液循环，到达运动神经突触和胆碱能神经末梢。其作用可分为两个阶段。第一阶段，毒素与神经末梢表面部分可逆性结合，可被相应的抗毒素中和。第二阶段，毒素处于乙酰胆碱释放部位，邻近的受体发生不可逆结合，从而抑制神经传导递质-乙酰胆碱的释放，使肌肉不能收缩，导致眼肌、咽肌以及全身骨骼肌处于持续瘫痪状态。肉毒中毒病理变化呈非特异性，病理改变不一定能反映出中毒程度。因为中毒越重，死亡越快，组织病变反而较轻。尸检偶见脑神经核、脊髓前角退行变，脑膜充血、水肿，肝、脾、肾及其他器官可见充血和小血栓形成。婴儿肉毒中毒的发病年龄均小于6个月，其发病原理与上述不同。主要是婴儿食用的食品中测不出毒素，但患儿粪便可查到肉毒梭菌及其毒素。故提示可能由于食入肉毒梭菌芽孢或繁殖体，虽不含外毒素，但菌体在肠道繁殖产生外毒素，经肠黏膜吸收后出现症状。

症状体征

潜伏期长短与进入毒素量有关，潜伏期愈短，病情愈重。但潜伏期长者也可呈重型，或者轻型起病，后发展成重型。临床表现轻重不一，轻者仅轻微不适，无需治疗，重者可于24h内致死。起病急骤，以中枢神经系统症状为主，早期有恶心、呕吐等症状，一般B型和E型比A型常见，继之出现头昏、头痛、全身乏力、视力模糊、复视。当胆碱能神经的传递作用受损，可见便秘、尿潴留及唾液和泪液分泌减少。

体检发现：精神紧张、上眼睑下垂、眼外肌运动无力、眼球调节功能减退或消失。有些患者瞳孔两侧不等大、光反应迟钝。重症者腭、舌、咽、呼吸肌呈对称性弛缓性轻瘫，出现咀嚼困难、吞咽困难、语言困难、呼吸困难等脑神经损害。四肢肌肉弛缓性轻瘫表现深腱反射可减弱和消失。但不出现病理反射，肢体瘫痪则较少见，感觉正常，意识清楚。无继发感染者体温正常。肉毒中毒一旦出现症状，病情进展迅速，变化明显，重症可有呼吸衰竭、心力衰竭，或继发肺部感染，若抢救不及时可于2～3天而死亡。经过稳定期后，逐渐进入恢复期，大多于6～10天内恢复，长者达1个月以上。一般呼吸、吞咽及语言困难先行缓解，随后瘫痪肢体的肌肉渐复原，视觉恢复较慢，有时需数月之久。婴儿肉毒中毒：年龄为4～26周，大多为混合喂养，也有单纯母乳喂养，初发症状为便秘、不吃奶、全身弛软、哭声低沉、颈软不能抬头，继而出现脑神经麻痹。病情进展迅猛，可因呼吸麻痹死亡。也有疴隋较轻者，仅有腹胀，或难以觉察的便秘、乏力。故应警惕漏诊或误诊。创伤性肉毒中毒：由伤口感染到出现中毒症状的潜伏期约10～14天，表现与食物中毒型相同，但无恶心、呕吐等胃肠道症状。可以有发热、毒血症表现。