提要

类癌是一种主要发生于胃肠道,但也可位于胃肠外器官的能产生小分子多肽类或肽类激素的肿瘤。类癌综合征是由类癌细胞分泌、释放一些生物活性物质所引起的一组具有多种复杂症状、体征的症候群。类癌性心脏病是指类癌综合征累及心脏,引起的以右侧心脏瓣膜和心内膜病变为主的心脏病,多发生于类癌晚期出现肝脏转移的患者。由于生长抑素类似物的应用以及针对转移性肿瘤的治疗,类癌患者存活延长,应该考虑瓣膜外科治疗减轻心脏症状。

1954年, Thorson 等首次报道了类癌性心脏病(CHD) 。CHD 是指类癌综合征累及心脏,引起以瓣膜和心内膜为主的病变(多发生在右侧心腔) ,临床上出现以三尖瓣关闭不全及狭窄、肺动脉狭窄等为主的心脏疾病,多发生于类癌晚期出现肝脏转移的患者[ 1 ] 。研究表明类癌综合征者 70% 有 CHD。由于生长抑素类似物和其他抗肿瘤疗法的应用,CHD 有减少趋势[ 2 ]。

CHD发病机制

许多研究提示, 52 羟色胺可引起瓣膜病[ 3 ]。52 羟色胺可以增加组织生长因子 2β合成及刺激心脏瓣膜间质细胞合成胶原[ 4 ] 。在动物模型,长期用

52 羟色胺或缺乏 52羟吲哚乙酸I(52H IAA)转运蛋白基因,可引起类似于人 CHD 的形态学和超声改变[ 5 ] 。52羟色胺被肝脏中的单胺氧化酶降解成

52H IAA 自尿内排出峰值 52H IAA 是 CHD 进展的重要预测者[ 6 ]。虽然越来越多的迹象表明, 52羟色胺可能在 CHD发病中起重要作用,但是 CHD 的发病机制还没完全阐明。52H IAA 对 CHD 敏感性高,而特异性很低。因此,推测52羟色胺虽很重要,可能还需要与其他因子结合导致 CHD。CHD 患者速激肽、神经肽 K 及 P 物质也升高,可能也是 CHD 发病的重要部分。CHD发病可能与类癌肝转移分泌血管活性物质随血流到心脏,引起心内膜纤维组织沉积有关。通常消化道类癌分泌的活性物质经门静脉入肝,被肝细胞灭活。类癌肝转移时分泌大量活性物质,直接释入肝静脉分布到全身才引起类癌综合征,表现为皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘和心瓣膜病变等征象。CHD病变多发生于右心,可能与肺脏可以灭活血管活性物质有关。因为52羟色胺经过肺时被灭活,一般不引起左侧心脏病变。一旦出现了左侧心脏瓣膜病变,可能存在卵圆孔未闭、支气管类癌或肝脏广泛转移时血循环中有高水平的血管活性物质。类癌未发生肝转移也可以出现CHD,原发于卵巢的类癌分泌的活性物质直接进入血液循环也可以引起CHD[7 ]。

CHD的形态和组织学特征

类癌斑块由平滑肌细胞、心脏成纤维细胞及弹性组织组成,在心脏瓣膜、心内膜表面形成一白色纤维层;其下面的自然瓣膜形态未受损害[ 8]。斑块常位于右心室和右心房的心内膜、瓣叶、瓣膜下结构包括腱索和乳头肌处,下腔静脉、肺动脉、冠状窦及冠状动脉也有斑块堆积。三尖瓣的斑块主要在瓣叶心室侧,黏附在室壁内膜,形成血液反流的基质。瓣环的纤维组织引起瓣环收缩,导致瓣膜狭窄。肺动脉瓣主要病变是狭窄。

临床特点

类癌症状一般出现在 50～70 岁,从症状出现到诊断 CHD 常需近 24～48 个月,可长达 5 年[ 9 ]。将近 20% 类癌综合征患者就诊时就有CHD。CHD 早期症状不明显,尽管右侧心脏瓣膜病变严重,但心功能仍可以维持在 NYHA 心功能分级Ⅰ级,随着 CHD的进展,最终出现右心衰竭的症状和体征,包括劳力性呼吸困难、踝部水肿和疲劳等。体检时在胸骨左缘常可闻及三尖瓣反流的收缩期杂音及肺动脉狭窄或关闭不全的杂音。绝大多数 CHD 患者因严重的三尖瓣和肺动脉瓣失调,右心衰竭来就诊。总计 74 例 CHD 的病例系列中, 97% 三尖瓣受累,其中 90% 为中、重度三尖瓣反流,少数同时存在三尖瓣狭窄; 88% 的患者有肺动脉瓣病变,其中 81% 为肺动脉反流, 53% 为肺动脉瓣狭窄; 仅 7% 累及左侧心脏,这些患者最典型的特点是轻、中度的二尖瓣反流;左心室功能常不受影响。患者就诊时可有右心衰竭而缺乏典型类癌综合征表现。也可没有三尖瓣或肺动脉瓣失调,以类癌综合征和继发于缩窄性心包炎的右心衰竭就诊。类癌心脏转移非常罕见[

10 ] ,来自 Mayo 医学中心的 11 例患者,都有类癌综合征,所有类癌转移都位于心肌内[ 13 ]。值得注意的是 CHD患者血压不稳定,或高血压或低血压,取决于患者循环中血管活性物质相对量。如 52 羟色胺可导致心动过速和高血压危象,惯常的方法难以治疗。

CHD的诊断

由于CHD症状的非特异性,医生必须保持高度警惕以免漏诊。出现潮红、腹泻和支气管收缩应该考虑类癌综合征可能。心电图和胸部X线可为CHD的诊断提供线索。

心胸比可能增大, CHD者更容易出现QRS低电压,但是不敏感。诊断CHD的两个关键检查是 24 h 尿 52H IAA和经胸超声心动图。

生化筛选

类癌肿瘤摄取色氨酸,转化成52羟色胺。后者是生物活性分子,可能与一些类癌症状包括腹泻及支气管收缩有关。52 羟色胺最终降解为52H

IAA,绝大多数由尿排出。正常人 24 h尿 52H IAA 浓度< 50 μmol/L。类癌综合征患者 24 h尿 52H IAA

浓度升高。研究表明,类癌综合征合并 CHD 病例系列中, 24 h 尿 52H IAA 浓度比正常高 10 倍。一些研究表明,尿 52H IAA