概述

利德尔综合征(Liddle syndrome)，临床表现为高血压、低血钾、代谢性碱中毒，临床症状像原发性醛固酮增多症，但其血浆醛固酮水平很低，且盐皮质激素受体拮抗药螺内酯对其无效，故又称为假性醛固酮增多症。1959年Ross报道了首例13岁男孩患高血压、低血钾，疑为原发性醛固酮增多症，但尿醛固酮非常低，双侧肾上腺切除后病情未改善。1963年因Liddle对其详尽描述而命名为利德尔综合征。1987年上海报道了1例高血压、低血钾、碱中毒而低醛固酮血症的利德尔综合征家系。这是一种少见的常染色体显性遗传病。临床上以高血压、低钾性代谢性碱中毒、低血浆肾素和低血浆醛固酮为特征。

流行病学

1992年Robertson综合报道了33例利德尔综合征病例，男性14例，女性19例。其中美国人18例，日本人10例，英国、挪威、意大利、墨西哥及中国香港各1例。发病年龄最小0.8岁，最大72岁，多数为12～30岁之间。利德尔综合征在三大洲(美、欧、亚)的8个国家有报道，因为血压的变化对摄入钠盐很敏感故其临床表型受很大的影响，血压水平多为150～180/90～110mmHg，血钠水平为137～145mmol/L，血钾水平多为2.4～3.0mmol/L。Liddle报道的病例来自摄入盐量很高的地区。2002年美国Assadi报道了10周龄女婴患病，为最年轻的利德尔综合征患者。

病因

利德尔综合征的基本病变为肾小管上皮细胞阿米洛利敏感性钠通道(ENaC)的β、γ亚单位基因突变，阻止了调节蛋白结合到βγ亚单位羧基端的富含脯氨酸的区域，使大量活性ENaC翻转暴露到管腔膜顶端，导致腔膜上该通道的数量增多，活性增加，钠重吸收增多，钾排泌增加。

发病机制

ENaC位于肾远曲小管、集合小管、皮质和髓质集合管腔膜顶侧紧密连接的上皮细胞膜，可将管腔液中的钠离子(Na+)顺电化学梯度吸收到上皮细胞中，再由基底侧的Na+-K+-ATP酶泵到细胞间隙，重吸收入血中。ENaC是钠重吸收的限速步骤是维持细胞外液钠稳态和血压稳定的重要因素，该通道对钠锂有特异性，可以被氨苯蝶啶或阿米洛利特异性阻断。通过胞浆尾C-末端的泛素化和内吞作用可调节ENaC的活性，醛固酮、血管加压素、胰岛素及包括细胞骨架和蛋白激酶A、C在内的调节通路可调节其活性。

ENaC由α、β、γ三个亚单位组成三者都有2个跨膜结构域1个大的细胞外环状结构域和2个短的胞浆尾3个亚单位的确切作用尚未完全清楚，可能α亚单位为基本结构单位，为通道发挥作用所不可缺少的；β、γ亚单位是活性调节单位。3个亚单位有35%的同源性，但它们的胞浆尾都有一个高度保守的富脯氨酸区(P2区)该区包含一个PPPxY(P代表脯氨酸，Y代表酪氨酸，X代表任何氨基酸)序列，称为PY基序。分子伴侣蛋白YAP65和泛素蛋白连接酶神经前体细胞表达的进行性下调基因4异构体(Nedd4)的WW结构域可与正常β、γ亚单位的PY基序上富含脯氨酸的P2区特异结合而使其磷酸化和(或)通过笼形蛋白介导的内吞作用而抑制ENaC的活性。

到目前为止共鉴定出利德尔综合征的12种基因突变，都位于β、γ亚单位的胞浆尾，由于错义突变或移码突变导致的翻译过程提前终止的ENaC称为Liddle通道。这种通道较野生型的ENaC活性高使YAP65蛋白和Nedd4蛋白的WW结构域不能与β、γ亚单位上的PY基序结合使ENaC向细胞内的翻转减少大量活性ENaC暴露到腔膜顶端，导致细胞膜上该通道的数量增多活性增加，钠重吸收增加，血容量扩张，血压升高，醛固酮和肾素的分泌受抑，钾重吸收减少出现一系列的临床症状尽管细胞内的钠很高，ENaC活性仍不下调，Na+对ENaC的反馈调节受损。在摄入低钠后，尿钠的下降幅度也不及正常人。

利德尔综合征尽管血浆醛固酮水平很低，肾脏仍潴钠排钾，抑制醛固酮的合成和抑制醛固酮的外周活性，对尿液电解质无影响。对限盐和服用保钾利尿剂的反应与钠负荷容量扩张型高血压一致。氨苯蝶啶治疗有效，但大多数患者单用氨苯蝶啶不能良好控制血压，加上限盐后疗效较好，提示氨苯蝶啶作用部位近侧的肾小管也存在Na+重吸收过多的现象

利德尔综合征患者肾功能衰竭后进行了肾移植，结果各项指标(包括血压和血、尿电解质情况)均转为正常，证明病变在肾脏本身。静脉肾盂造影大部分结果正常，肾活检发现近曲小管腔膜有碎屑样变；肾小球旁器萎缩，肾素颗粒很少，限盐后血浆肾素和醛固酮的水平不增加也反映了肾小球旁器的萎缩；有的病例见肾小球细胞含量增多，偶见粘连。

临床表现

利德尔综合征患者典型的临床表现为高血压低血钾、代谢性碱中毒。其临床表现型受到基因外显率和环境的影响而差异很大。有的患者血压升高而血钾正常，有的患者血钾低而血压正常有的患者血压和血钾都正常而醛固酮水平低血浆HCO3-的水平差别也很大，有的患者无代谢性碱中毒而有的患者HCO3-水平很高，一般来说，血钾越低，血浆HCO3-的水平越高。利德尔综合征临床表现：

1.高血压 是最早出现的症状，也是最常见的症状，多发于青少年且较严重，患者多以此症状来就诊。

2.电解质紊乱 低血钾也是常见的症状，但约50%的患者血压高而血钾正常。血钾一般为2.4～2.8mmol/L；有时仅轻度低钾，为3.0～3.6mmol/L，血钾极低(1.8～2.2mmol/L)者很少见。代谢性碱中毒血浆HCO3-水平升高，动脉血pH值升高。血钠增加，血浆肾素、醛固酮水平低尿钠减少，尿钾增加，尿醛固酮水平低。

3.低钾表现 如肌无力周期性瘫痪手足抽搐甚至出现横纹肌溶解(伴有血浆肌酸磷酸激酶升高)、感觉异常；多尿、烦渴。

并发症

Liddl综合征与其他任何原因的高血压一样，可引起各种并发症利德尔综合征家庭成员夭亡于脑卒中、心肌梗死、心律失常(尤其是在伴有冠状动脉疾病时)和心力衰竭的危险性增高；也可出现肾进行性硬化，肾功能衰竭但这是因为高血压所致还是该病本身的特征还不清楚。长期低血钾性碱中毒可致Kaliopenic肾病伴有近曲小管云雾样肿胀和远侧肾小管功能改变，使肾脏酸化尿液、排除酸负荷及浓缩尿液的能力降低。