疾病概述

脾脏位于左下侧胸廓内季肋部的深处，重约75-150克，质地脆弱，是腹腔脏器中最易受损伤的器官之一，脾脏损伤的发生率在各种腹部创伤中可高达40 % -50%。交通事故造成的脾破裂据首位（约占50%-60%），其他依次为坠落伤、打击伤、跌打伤、刀伤等。治疗显示，在腹部开发性损伤中，脾脏破裂约占10%，在腹部闭合性损伤中，脾破裂约占20%-40%，脾脏破裂病情比较凶险，又因常合并其他脏器的损伤，临床表现复杂，要求诊断及时，处理恰当，否则可危及生命，其死亡率为3%-23%，合并脾蒂或大血管损伤者死亡率可高达70%。

疾病分类

根据脾脏损伤病因的不同，可分为外伤性脾损伤、医源性脾损伤和自发性脾损伤三类，其中85%以上的脾脏损伤由外伤引起，医源性脾损伤和自发性脾脏损伤不足15%。

发病原因

（1）外伤性脾损伤：按致伤因素不同，外伤性脾损伤可分为开放性脾损伤和闭合性脾损伤两类。①开放性脾损伤：多由划刺、子弹贯通和爆炸所致。往往合并其他脏器的损伤，战时尤其常见。②闭合性脾损伤：又称钝性脾损伤，多发生于交通事故，其次是坠落伤、左胸损伤和左上腹挫伤等。儿童以腹部外伤为主。

（2）自发性脾损伤：有病理脾和正常脾自发性破裂之分，以前者多见，如疟疾脾或充血性脾肿大等。上述脾脏的原有疾病可作为自发性脾损伤的内因，而轻微的外伤，甚至日常活动都可能是自发性脾损伤的诱因。如发热、劳累、咳嗽、呕吐、性交、突然转身、分娩等都可能促发自发性脾损伤。

（3）医源性脾损伤：可归纳为以下几种病因，①手术中损伤：是医源性脾损伤的最常见原因，较多发生于靠近脾脏的器官和组织的手术，以胃部、结肠、肾脏手术多见。②侵入性操作和治疗：如脾脏穿刺活检、经脾穿刺肝门静脉造影、脾动脉栓塞等。由于这些病人的脾脏本身存在脾充血肿大、凝血机制差等病理改变而易引起脾损伤。[1-2]

病理生理

病理：脾破裂大多是沿着脾段的边缘裂开，以脾脏的下级最常见，这是因为脾脏下级受肋弓的保护较差，而脾脏质地脆弱，易受损伤。脾损伤多不累及脾门部的主要大血管，如果破裂创口是沿着脾段方向，则少有脾段血管断裂，出血缓慢且持续时间短。如果裂口横过脾段，则血管受损较重，出血量大，持续时间长。如果涉及脾蒂和脾门的损伤，则短时间内就会大量出血，出现失血性休克，危及生命。

脾破裂的分型

1.中央破裂：指脾实质中央区破裂，多为局限性出血，常无明确失血表现。这类脾破裂的预后①出血不止，血肿不断增大，最终造成破裂；②血肿继发感染；③血肿吸收自愈。

2.被膜下破裂：指脾被膜下实质裂伤，但被膜保持完整，多于包膜下形成张力性血肿。临床可暂无明确腹腔出血表现，且左季肋区疼痛亦可不明显，因此不易察觉。如果出血停止，可逐渐吸收，纤维化而自愈。但若出血持续，则可能造成脾破裂，导致大出血，而使病人和医生措手不及。

3.真性破裂：是指脾脏实质和被膜同时裂具有典型的腹腔内出血表现。是临床上最为常见的一种类型，严重者短时间内致人死亡。

4.迟发性破裂：中央破裂和被膜下破裂可继续发展而致使实质及被膜被胀裂，即成为真性破裂。

脾破裂的分级

国内外对于外伤性脾破裂的分级方法多达几十种，这些分级系统都是在实践的基础上总结而成的, 各自从不同的侧面、不同程度地反映了脾破裂的特点和规律, 很具有科学性和实用性。我国学者六届全国脾脏外科学术研讨会上讨论通过的“脾脏损伤程度分级” 具有简单, 实用。据此可迅速判断脾损伤的级别；概括全面，涉及从被膜到实质、从分支到主干

血管的所有损伤；适应我国目前常见的脾损伤机制的特点。已被国内广泛采用。该分级标准具体为：脾破裂分级Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度>5.0cm，深度>1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。[3]

临床表现