类风湿性关节炎的肾损害
概述
类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种慢性、系统性炎性疾患，一般认为是遗传、感染等因素诱发机体的自身免疫反应而致病。主要表现为双侧对称性手指关节肿痛伴晨僵，病久可致关节畸形及功能障碍，主要死亡原因为感染、心血管病及肾损害。死于肾衰竭者占20%。
病因
本病病因尚未明确。可能与感染因子(如EB病毒，支原体等)和遗传易感性有关。人类白细胞抗原(HLA)-DR4阳性者发病率较正常人高3～4倍。HLA-DR4部分氨基酸排列与病原体(EB病毒)有相似基因片段。所以HLA可作为病原体的受体或自身抗体的受体，受到免疫损伤，刺激B淋巴细胞产生类风湿因子(IgGFc段的抗体)。IgG类风湿因子与自身抗原结合形成原位或循环免疫复合物，激活细胞免疫，释放大量细胞因子(如IL-1，IL-6，肿瘤坏死因子TNF-α等)，引起关节滑膜炎，逐渐破坏关节软骨，致骨质疏松，骨质破坏，韧带硬化最终关节畸形、废用类风湿关节炎并血管炎者，其血中可查到人类白细胞胞质自身抗体(ANCA)，主要为核周型P-ANCA鶒，推测RV发病与免疫复合物及P-ANCA有关后者引起细胞免疫损伤。
Voskuy分析69例RV与138例单纯类风湿关节炎患者，提示RV的高危因素为：
1.男性。
2.血清类风湿因子阳性。
3.关节破坏。
4.皮下结节。且多数有关节外症状、指甲皱裂等1年以上才诊断RV。而Guedes从1981～1994年，共观察420例类风湿关节炎病人，66例(16%)有皮下结节，5年后易发展到眼、口干燥，易发展至血管炎，全身损害更重。但有2例长期静止的类风湿关节炎病人出现血管炎(溃疡性角膜炎)表现。多数认为血中循环复合物增加，类风湿因子升高者易发生血管炎，可侵犯大、中、小血管主要累及中、小动静脉及毛细血管，引起全层动脉炎。推测肾的系膜细胞有清除循环免疫复合物的功能，从而激发系膜损伤引起肾小球肾炎。
发病机制：
由于RA病人中可由不同原因引起多种类型不同的肾损害各型肾损害发病机制也不相同，多数机制不明了。
临床表现
RA起病多样可隐匿起病，也可急性发作，多呈慢性波动经过，且为多脏器受累。常见关节损害的主要表现为对称性侵犯性关节滑膜炎。患者常有关节肿胀、疼痛、僵直、关节活动障碍。以近端指间关节、掌指关节、腕关节受累为主，其次是膝、肩、踝、髋关节。血清中类风湿因子阳性者易在起病2年内发展到关节破坏健康搜索65%～70%呈进展性关节变形、功能障碍，15%～20%为发作性，10%可长期缓解。
关节外症状主要是由于血管炎及血管周围炎引起。15%～25%的患者在关节隆突位出现大小不等的皮下结节健康搜索，黏附于骨膜、肌腱或腱鞘上，常对称出现。皮下结节可持续存在数月或数年；皮肤可出现水疱、紫癜多发性丘疹等。眼部表现主要为眼口干燥、巩膜炎葡萄膜炎、视网膜炎溃疡性角膜炎。要注意除外治疗药物毒性引起的眼部表现，如激素可引起眼压增高和白内障少数病人周围神经病变神经或肌肉组织活检示坏死性血管炎，常出现感觉减退和运动障碍，中枢神经受累时可引起急性或慢性脑梗死或出现偏瘫。
肠血管炎的腹部表现为肠缺血、腹绞痛、血便，甚至肠穿孔。有时误诊为阑尾炎但术后病情仍恶化，阑尾病理显示肌活检示系统性血管炎，经用免疫抑制剂后病情可缓解。1例15岁男孩，类风湿性关节炎1年后出现多发性单神经炎、皮下梗死肺渗出、胰腺炎、小肠出血，死于弥散性血管内凝血(DIC)。肾脏的表现为镜下血尿、蛋白尿可伴高血压，15%有肾功能损害。用敏感的放射免疫法检测44例类风湿关节炎健康搜索的24h尿蛋白、IgGα微蛋白，55%有蛋白尿定量异常，其中药物治疗和血管炎引起占25%余75%无原因早期肾穿刺是鉴别血管炎及原发类风湿关节炎肾损害淀粉样变、药物性间质性肾炎的有力指标。肺部表现为胸膜炎肺泡炎肺间质纤维化、肺结节胸腔积液检查显示蛋白增加，糖下降，LDH升高，PH呈酸性，发现单核细胞及中性白细胞心脏表现为心包炎、心肌炎心内膜炎，冠状动脉炎及栓塞可引起急性心肌梗死。
临床分类
RA伴有肾脏损害的确切发生率还不清楚，据估计约50%的病人尿常规异常和(或)肾小球滤过率下降。RA病人中可见多种不同的肾脏损害，即可以是疾病本身所引起也可以是治疗疾病的药物所引起最常见的肾脏损害可以有以下几种类型：
1.免疫复合物性肾炎 由于RA是健康搜索一免疫复合物介导炎症疾病，故可以引起免疫性肾小球损害。主要有：(1)系膜增生性肾炎：较常见常表现为RA伴轻度血尿和(或)蛋白尿肾活检可见系膜损伤和增生性肾炎系膜区有IgMIgA、IgG、C3沉积。(2)膜性肾炎：可由治疗药物引起，但也有作者发现RA患者在接受治疗前已有膜性肾炎的临床、病理损害(3)弥漫增生性肾炎：不常见。(4)坏死性新月体性肾炎：此型肾炎可以发现IgGIgA和C3仅在坏死部位沉积，或全部阴性但可见新月体形成临床表现有血尿、蛋白尿肾功能迅速减退。