解读

气化不利指因各种原因（外感六淫、内伤七情等）使人体内气化功能得不到正常发挥，而导致气血津液代谢失常。狭义的常指由阳虚而引起水液代谢机能障碍，致痰饮内停，水湿不化，小便不利等症。其中，实证病多在腑，与膀胱、三焦有关；虚证病多在脏，与肺、脾、肾有关。

中医应用

一、气化病及其辨证论治

中医学从以气为本的人体观发展到以气化为生命力，对健康和疾病的认识是以气化正常为生理，气化异常为病理。《素问·五常政大论》指出：自然界与人的气化都是“化不可代，时不可违”，气化有自己的规律，时序有自己的节奏，不能代替，不能违背，应该“无代化，无违时，必养必和，待其来复”。《内经》以此建立了气化论疾病观，其论病和养生，都要“各从其气化也。”

按气化论疾病观，气化过度或气化不足，精、气、神转化障碍、升降出入紊乱都可导致疾病，堪称“百病生于气也”(《素问·举痛论》)，《素问·经脉别论》说：“生病起于过用”，人体如此，自然界也如是。例如人体五志过激则有七情之变，自然界风、寒、暑、湿、燥、火六气气化太过则为六淫。人体气化不足，在气化中枢的脾胃，则是脾胃虚弱或中气不足，脾胃虚弱用仲景建中法的小建中汤，中气不足用东垣补中益气法的补中益气汤。气化不足如发生在蕴生原气的基地命门，则为命火衰，治当温补命火，填精益肾，在补阴的基础上，略加温阳之品，开启发机，使少火生气。李时珍在《本草纲目·胡桃》项下，论及了胡桃(核桃仁)能“益命门，利三焦”，明代命门学派的医家已经归纳出补益命门的一类药，如胡桃、鹿茸、紫河车等。

饮食代谢异常之病多属气化之为病，例如消渴主要是气化能力低下而导致多食。癃闭、关格等病证，皆系三焦气化失常所致。精气神三者的转化障碍，常引起虚证和情志病。例如因脾虚气化功能低下，不能化精，可发生肾虚精亏。因气化功能低下，不能化水湿而生痰，可发生郁证和癫狂等。

二、《伤寒论》关于因各种原因导致气化不利而致的小便不利论述内容极为丰富，外感六淫及疫疠之气，影响脏腑的气化功能，导致水液代谢失常，特别是影响肺、脾、肾和膀胱、三焦的气化，可发生小便不利。

（一）风寒外袭，气化不行——祛风解表，化气行水

《伤寒论》76条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少欲饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”本条以口渴为主要症状，首先论述了缺水与蓄水的鉴别。前者由于发汗过多，耗伤津液，胃中干燥，故渴欲饮水。后者由于发汗而邪气未除，进而影响三焦气化功能，导致水液代谢失常，而形成蓄水证。原文中还有第4条、71条、156条、127条等多条原文均提到了蓄水证证治。治疗均用五苓散祛风解表，化气行水。方中桂枝通阳化气兼解表邪，猪苓、茯苓、泽泻利小便，导水下行，白术健脾，合为通阳化气行水，表里同治。此时服用五苓散方后注强调“多饮暖水，汗出愈”，即是配合桂枝以取发汗解表作用。通过解表可以宣通肺气以促进膀胱的气化功能。后世根据五苓散利水之功效，将其广泛用于治疗多种水液运行失调之证，如肾病综合症、急慢性肾炎、泌尿系结石、心力衰竭、外伤性尿潴留、尿崩症、早期肾功能不全、胃肠炎等。黄煌教授认为五苓散是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证。朱海峰等指出五苓散对人体水液代谢具有双向调节作用，其对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用；且其利尿作用基本不影响尿中电解质浓度。本方药理研究表明五苓散复方利尿效应强于单味药，不仅能提高肾小球滤过率，抑制肾小管对钠的重吸收，而且亦可使肾功能不全的实验动物的尿量增加。临床常以本方合五皮饮加减。

《伤寒论·太阳病》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”肺合皮毛，外感风寒邪气不解，进而影响肺的宣发肃降，除咳喘外，还可引起小便不利。用小青龙汤外散风寒，内化水气。方中麻黄、桂枝、细辛祛风散寒解表，同时麻黄、桂枝又能利小便；半夏化痰，五味子敛肺止咳，芍药既能配合桂枝调和营卫，又能利水活血。炙甘草调和诸药，建中气。

《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此小便不利为水气内停，头项强痛，翕翕发热，仍有表证，用茯苓、白术健脾利水为主，用生姜、大枣、甘草、芍药调和营卫。

《金匮要略·水气病》29条：“黄汗之病……若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”黄汗因水湿停滞，湿郁热伏，交蒸于肌肤所致，黄汗日久，病情加剧，脾阳被郁，影响膀胱气化功能，膀胱气化不行则小便不利。因病变仍主要在肌表，故用桂枝汤祛风解表，调和营卫，加黄芪扶助正气，托邪外出，同时黄芪，配合桂枝通阳化气利小便。

《金匮要略·痉湿暍病》篇：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”乃湿邪内阻，影响膀胱气化则小便不利。治疗当以利小便为主，利小便以祛湿，内湿去，阳气通，外湿也得以祛除，则湿痹自愈。本条未提出具体利小便方剂，王履《医经溯洄集》认为“五苓散及甘草附子汤之类，当意在言表”，可以参考。

该篇24条原文：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草附子汤证的小便不利为风寒湿邪侵袭，湿阻于里，三焦不利，气化失宣所致。方用甘草附子汤，以附子祛寒止痛，桂枝通阳化气，白术健脾除湿，三药同用，具有温阳化气利水之功。

以上内容，均是感受外邪，影响了气机的正常升降出入，所发生的小便不利，治疗当首先祛风解表，再通阳化气利水。其中麻黄，桂枝都有发汗解表，利小便的作用。

（二）邪入少阳，三焦不利——和解少阳，疏利三焦

三焦具有通调水道，总司气化之功。手少阳三焦经与足少阳胆经互为表里，故两者可相互影响。邪入少阳，气机郁滞，枢机不利，疏泄失常，则三焦也因之壅滞，决渎不利，膀胱气化失职，则导致小便不利。《伤寒论·少阳病》96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”少阳为枢，邻表近里，其气游走于上中下三焦，可波及其他脏腑，发生诸多或然证，其中的小便不利系因三焦水道失调，水饮内停所致。治疗当清热解郁，疏利三焦气机。方用小柴胡汤。方中柴胡升发，助少阳之气达于外；黄芩苦寒，清少阳火热；半夏辛散结气，降逆止呕；生姜助柴胡宣散表邪，助半夏降逆止呕，助甘草大枣调合营卫。邪既已入少阳，说明正气有亏，故用人参扶助正气。本方功能和解表里，调和阴阳，疏利肝胆，调节上下升降，为扶正达邪之总方。

《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”此条论述了少阳病兼痰饮内结的证治。其小便不利因少阳枢机不利，三焦决渎失职，痰饮不化，津不上承，水不下行所致。治宜和解少阳，温化痰饮，治以柴胡桂枝干姜汤。该方为小柴胡汤的变方，临床应用也较为广泛，泌尿系统疾病如急慢性肾炎、肾病综合症、尿毒症、尿闭症等。