内容提要

如何遵循高层次人才培养规律，准确理解临床医学专业学位的培养要求和特色，坚持理论教学与临床能力培训并重原则，在打好坚实理论基础的同时加强临床能力的培养，仍是临床医学研究生教育改革中需要解决的问题。

本书无论在教材内容还是在体系构建上都充分注意突出研究生教育特点，尽量反映当今内科学各系统疾病诊治最新进展；同时注意对同一热点问题的不同观点、理论以及探索方法加以介绍，并引入某些新兴学科、边缘学科、交叉学科的相关知识，列出推荐阅读资料，以鼓励研究生通过知识的交叉和融合，开拓视野，发现新的契合点，并学会运用新的研究方法和手段探索新的研究领域。

编辑推荐

由于本教材编写的内容体现和代表着吉林大学白求恩医学部内科学各专业导师们的研究方向及优势，因此，除可作为临床医学专业研究生理论教材外，也是临床医师培训、临床继续医学教育及考研人员的良好参考书。

目录

第一篇呼吸系统疾病

第一章慢性阻塞性肺疾病的诊断治疗进展

第二章弥漫性间质性肺疾病的研究现状与展望

第三章肺癌早期诊断研究进展

第四章肺栓塞的病因与临床研究现状

第二篇心血管系统疾病

……

文摘

3．VLP的临床意义 VLP与心律失常有着密切关系，许多报道指出，心肌梗死(MI)后90％以上发生持久性室速的患者有vLP阳性，提示VLP阳性的患者心室内的电活动呈不稳定状态，有发生恶性室性心律失常的可能，并因此认为，VLP可作为恶性室性心律失常乃至猝死的预测指标。尚有报道认为，VLP检测的阴性结果更具有预测意义，即VLP阴性者，其发生恶性室性心律失常可能性很小。也有报道指出，VLP与室壁运动失调和左室功能障碍的严重程度有关，即室壁运动失调越严重或左室射血分数越低，则VLP的阳性检出率就越高。 综上所述，VLP的临床意义在于：①是心室内折返的标志，有助于解释部分室性心律失常的发病机制；②是心室内折返的定位依据，可为手术切除折返组织提供指南；⑧可作为部分室性心律失常，尤其是室性速心动过速(简称室速)、心室颤动(简称室颤)的预测指标；④可作为一种鉴别不明原因性晕厥患者的诊断方法；⑤可作为某些抗心律失常药物疗效观察的辅助指标。 4．VLP的临床局限性 已知VLP与室性心律失常，尤其是室速、室颤关系密切，但并非所有的室性心律失常患者都会出现VLP。像其他检测方法一样，VLP检测同样具有假阳性和假阴性的问题，其原因为：①信号平均时触发点不稳定，可使电位低小；②信号太小，无法从噪声中提取；⑧VLP发生太早，埋藏在QRS波群内；④信号出现太短暂，恰好落在QRS波之后，有时可被滤掉；⑤计算机识别误差；⑥非折返性室性心律失常一般不会出现VLP。不少学者认为：临床评定VLP的意义，还需与其他检查如运动心电图、动态心电图和电生理检查作综合性判断。vlLP阳性者，运动能诱发室早，动态心电图能记录到室速，电生理检查能诱发持续性室速，则VLP意义基本肯定。VLP阳性伴射血分数小于o．4，则心律失常事件发生几率成倍增长，1年内猝死率可达36％。因此，VLP可作为初筛指标：①原因不明昏厥都应作SAEC：G，vLP阳性者应进一步作电生理检查；②心肌梗死、心肌疾病者SAECG宜列为常规检查内容，VLP阴性者日后发生心律失常的几率极小；③VLP阳性者具有持续室速、室颤史，应接受预防性治疗，包括药物、消融和植人自动复律除颤器。 可见SAEcG将成为心律学中一项重要检查方法，在心源性猝死防治中起积极作用。 (四)QT离散度(QT disperse，QTd) QT离散度(QTd)是近年来发展起来的一项预测心脏复极同步的新指标。其定义为常规12导联心电图中最长QT与最短QT之差，一般将QTd的正常值上限定为小于50ms。目前认为其可以较好地预测心律失常和猝死的发生。在不同导联上QT间期不同，这一现象早已被发现，但在很长时间内被归因于非同步记录引起的测量误差。Campbell和Cowan等采用了12导联同步记录心电图仪后，才首先证明不是测量误差，而是一种规律性的现象，并提出了QTd的概念。Day等在1990年发现QTd增大和室性心律失常及猝死密切相关，并提出QTd可作为预测恶性室性心律失常及猝死的指标。随后的大量研究明确了QTd的重要临床意义，至今QTd已作为心肌复极不均匀性和电不稳定性的一个重要指标。国内自1 995年以来也迅速在全国形成一个新的研究热点。 1．QTd的电生理机制 已经证明心室不同部位的单向动作电位时程不同，反映了不同部位心室肌复极时间的差异。因此认为同样可反映在体表心电图上，不同导联上QT间期的差异反映了不同部位心室肌复极的不均匀性。Kuo和Zabel等的研究证明了心室不同部位的单向动作电位时程的差异，与体表心电图上的QTd密切相关。这更证明了体表心电图上QT间期的差异并非是测量误差，而是反映了心室肌的复极差异。随后的许多临床研究表明，QTd对于预测心脏性猝死的危险性，是一个有用的独立预测指标。 已知有多方面的因素能影响QTd，除了影响动作电位时程(QT间期)的因素外，还包括心室不对称肥厚、局部室壁运动异常、神经体液因素尤其是自主神经张力的改变等。一些研究表明QTd增大和心肌后除极密切相关。因此QTd与室性心律失常、猝死以及心室肌的非同步复极及后除极都密切相关。 2．QTd的临床研究 现在已经对QTd进行了大量的临床研究。发现QTd具有很大的临床应用价值。最近的资料表明，AMI患者QTd延长，在AMI早期数小时内，QTd最大，以后随时间延长或成功的溶栓而降低，在发生室颤时QTd可达最大。但在早期(1周内)QTd对死亡率的预测无意义，而4周后QTd则对AMI死亡率有明显的预测价值，QTd是AMI患者猝死的独立危险因子。 QTd已经实际应用于评价抗心律失常药物的疗效和安全性Day等发现在长QT间期患者中伴有心律失常者，其QTd明显延长，而无心律失常者则QTd多小于100ms。Hii等的研究表明，Ia类药物及胺碘酮都显著延长QT间期，Ia类药物还明显延长QTd，而胺碘酮则不延长QTd。他们发现在Ia类药物治疗中，发生了尖端扭转性室速。而同样的患者在改用胺碘酮后，虽然QT间期延长程度相同，但QTd未延长，也未再发生室速。所以认为胺碘酮是均匀地延长QT间期，而不增加复极离散。因而胺碘酮较1a类药物安全，比较不易导致抗心律失常药致心律失常。所以，QTd不但能指示抗心律失常药的疗效，还能了解其安全性，是非常有用的药物评价指标。目前已列为美国食品和药品管理局(FDA)的抗心律失常药必检指标。 QTd对室性心律失常的预测亦很有意义，已有许多资料表明，室性心律失常患者，包括特发性室速，QTd显著增加，但在不同的疾病中，QTd的预测意义不同。对长QT间期综合征(LQTS)患者，QTd和室性心律失常及死亡率明显相关．而且能评价治疗措施的疗效。在肥厚性心肌患者中，QTd均有明显增加，伴有严重室性心律失常的其QTd均大于无室性心律失常者，且差异非常明显。但在一般性左室肥厚患者中，QTd对室性心律失常则无预测价值。对慢性心衰患者包括扩张性心肌患者，QTd不能预测室性心律失常的发生，和死亡率亦无关。 QTd具有重要的临床意义，并已经实际应用于对抗心律失常药物疗效和安全性评价。 目前测定方法尚存在许多问题需研究解决。目前采用严格、统一的测量方法，特别是必须采用12导联同步记录尤为重要。 (五)T波电交替和T波切迹 1983年Adame报道了T波电交替和形态改变与室颤的关系。自20世纪90年代以来已基本证实了T波电交替是心肌缺血时预测恶性心律失常发生的独立指标。 1．T波电交替的特点和测定方法 (1)形态：体表心电图上T波电交替分成两种类型：一是单向性，T波电振幅交替变化；另一种是双向性，即T波在等位线上下振荡。动物和I临床研究证明，在缺血时T波电交替为单向性，缺血一再灌注时呈双向性。 (2)时间：动物和临床试验表明，T波电交替出现的时间多发生在缺血后2～3s，再灌注后20～30s。 (3)部位：T波电交替严格局限于缺血部位。在心脏手术时可见，当探查电极移出缺血区仅O．5～1cm，就不能测到T波电交替。在体表心电图上，T波电交替一般多见于胸前导联。 (4)测定方法：有不少T波电交替在常规心电图上不能被观察到，目前采用特殊的低频频谱分析技术，能从噪声及呼吸渡中高选择性地分辨出电交替波动，用T波交替指数(T—wave alternate lndex，TwAI)和交替比作为定量指标，交替比大于3为T波电交替阳性。 2．T波电交替的发生机制 目前还不清楚T波电交替确切的发生机制，复极化振荡或折返是可能的两种原因，有实验和数学模型为依据。近年来倾向于认为，逐搏发生的振荡电流可能是引起T波电交替的主要原因。在再灌注时引起的T波电交替，其发生机制目前较一致认为是早期后除极伴2： l传出阻滞所致。 已经证明，钙离子流对冠心病心肌缺血时发生T波电交替起重要作用。钙阻滞剂可抑制T波电交替和恶性心律失常的发生。已知自主神经系统对T波电交替的发生也起重要作用，在心肌缺血时肾上腺素能系统起主要作用，再灌注时因缺血释放的代谢产物起重要作用。迷走神经兴奋可抑制心肌缺血时的T波电交替和恶性心律失常的发生，但不能抑制再灌注时的T波电交替和室颤的发生。 体表心电图上记录到的T波电交替，对预测恶性室性心律失常的发生有重要意义，虽然其发生机制尚不清楚，但目前已是国际公认的重要预测指标。 3．T波电交替的临床意义 目前I临床上已在变异性心绞痛、心肌梗死、冠状动脉旁路术、PTCA术、心肺移植术等观 察到T波电交替。另外，还在LQTS、扩张性心肌病、二尖瓣脱垂征及无器质性心脏患者中，在室速或室颤发生前记录到T波电交替。因此，T波电交替已是国际上公认的恶性心律失常的预测信号。 (1)T波电交替预测室性心律失常和电生理检查有同等价值：大量临床和动物研究表明，T波电交替是预测恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立指标。T波电交替对预测电生理检查中诱发的室性心律失常，其敏感性为81％、特异性为84％、相对危险度为5．2、阳性预测值为76％、阴性预测值为88％。因此，T波电交替预测室性心律失常和电生理检查有同等价值。而有几组报道，sT段压低仅反映心肌缺血程度，与室颤的发生无相关性。在预测室速和室颤上也不可靠。 (2)T波电交替预测较晚电位优越：晚电位对恶性室性心律失常和心脏性猝死的预测有明显的局限性，仅能对折返性室性心律失常预测，而且不能用于束支阻滞及心律不齐者。另外，药物也能影响其阳性预测值。T波电交替不受束支阻滞和心律不齐影响，对折返和触发激动引起的室性心律失常都能有效预测。由于两者反映了不同的电生理机制，故两者联合应用可能更具优越性。

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前言 我们浙江大学医学院内科教研室承担临床医学研究生的内科学教学虽已多年，但无完整的 教材，国内可供参考的专著也甚少，因此，我们在原内科学讲义的基础上，组织浙江大学医学 院附属第一医院部分专家、教授编写这本较为完整的研究生教材《内科学进展》，以适应研究 生教学改革的需要。本书除了满足临床医学研究生的内科学教学外，还可作为临床各级医师继 续教育用书以及医学院高年级本科生的课外读本。 全书共12章，采用专题论述方式，对有关内科学领域的新理论、新知识、新技术作了重点 介绍，不少内容已深入到分子生物学、心理学以及交叉学科和边缘学科。 在编写过程中，虽力求做到写作方式和风格上的一致，但由于作者较多和我们的知识水平 所限，书中难免有一些遗漏和缺点错误。欢迎读者批评指正，也希望各位教师和研究生在使用 本教材过程中不断提出意见和建议，以供今后修订时参考。 厉有名 2000年10月于浙江大学医学院附属第一医院