病症描述

结肠解析图

结肠解析图

假膜性结肠炎：（pseudomembranouscolitis,PMC）又称难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎、手术后肠炎、抗生素肠炎、伪膜性结肠炎，抗生素诱发的难辨梭状厌氧芽胞杆菌性肠炎等。PMC常发生于大手术后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者，使用广谱抗生素，特别是口服洁霉素后，促使肠道菌群失调，难辨梭状厌氧芽胞杆菌异常繁殖，产生霉素而引起肠道粘膜急性休克性炎症，在坏死的粘膜上形成假膜。

病因学

肠梗阻

肠梗阻

多数学者认为，本病发生于应用四环素、土霉素、氯霉素、强力霉素、氨苄青霉素、林可霉素等广谱抗生素以后。据Swarlzherg报告，1000例氯林可霉素治疗的感染患者中，假膜性结肠炎发生率为2%～10%。儿童应用氯洁霉素治疗很少发生腹泻。据对1484例儿科患者作前瞻性分析仅有38例（2.5%）发生腹泻，腹泻常在停药后3～8天内即止，导致假膜性结肠炎者甚少。过去，由于在本病患者的粪便和伪膜中发现凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌，曾一度认为本病系广谱抗生素所造成的肠道菌群失调，是金葡萄性肠炎的一种类型。目前认为，伪膜性小肠结肠炎与金葡萄性肠道感染是两种不同的疾病。而在伪膜性肠炎中，金葡萄仅是一种伴随菌，并不起致病作用。1977年Larson等报道一个应用青霉素而产生伪膜性结肠炎的12岁女孩患者，其大便滤液对组织培养发生细胞毒性作用，甚至在稀释度很高时仍有这种毒性作用。此后，在另外5个假膜性结肠炎患者的4个中观察到类似情况。而且1患者的大便滤液对实验动物可造成类似病变。由此认为，本病是由一种霉素所致，嗣后更证实了这种霉素能被抗污泥梭状芽胞杆菌的抗霉素所中和，而其他抗霉素则无此作用。然而污泥梭状芽胞杆菌对人类从不产生胃肠道疾病，难以将此菌作为本病的致病原因。近年来，一些学者从本病患者的大便中分离到另一种梭状芽胞杆菌一难辨梭状芽胞杆菌(clostritiumdifficile)，并证实其能产生一种可使肠粘膜坏死的外霉素，这种霉素可使动物致病，并在污泥梭状芽胞杆菌的霉素中有交叉反应，故能被它的抗霉素所中和。广谱抗生素，特别是氯洁霉素等的应用抑制了正常的肠道菌群，不知道什么原因，抗生素的应用可使梭状芽胞杆菌逃逊抑制，反而促进其裂殖和合成致病；相反，万古霉素和不吸收的磺胺类药能有效地抑制梭状芽胞杆菌。动物实验应用万古霉素可预防或治疗洁霉素和氯洁霉素所致的假膜性结肠炎，这更证明了难辨菌所产生的霉素可能是本病的真正致病因素。但另一方面，假膜性结肠炎还可发生于从未用过抗生素的患者，因机体的免疫一抗病机能低下，如肠道缺血、肠道菌群失调或术后及肠梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者，抵抗力下降使细菌易于繁殖生长并产生霉素而致病。也有人认为与肠道局部的Schwartzman反应有关，病变可发生于肠道的任何部位，以结肠和小肠为主，病变广泛而严重，呈节段性同时受累。由于细菌霉素在肠粘膜上产生局部反应造成小血管内凝血、血栓形成、血管壁坏死，从而导致肠粘膜的缺乏性损害。外霉素还刺激粘膜上皮细胞的CAMP系统而使水钠分泌增加，加重腹泻。霉素刺激粘膜分泌增加，混同炎性细胞、粘蛋白及纤维素等形成伪膜。大手术后和慢性消耗性疾病时，可能使机体的免疫一抗病机能低下，肠道瘀血或缺血、肠道菌群失调等原因有利于难辨菌的繁殖而致病。手术后发生本病时，肠腔内的气体还能进入肠壁，而使病变加重。中医学认为，本病的病因是湿热中阻，升降失司清浊不分，以致泻下无度。

病理改变

中性粒细胞

中性粒细胞

本病的发病初期，伪膜形成前，隐窝表浅上皮首先发生肿胀、变性，少数细胞脱落，间质水肿、嗜酸性液体渗出，可见轻度中性粒细胞浸润和血管扩张，可有微血栓形成。若病变继续进展，使更多的上皮细胞变性脱落，其基底膜破坏，病变间质向肠腔渗出纤维素，嗜酸性液体和炎细胞连同脱落的上皮细胞、粘液和坏死细胞碎片，形成初期的伪膜，紧覆于隐窝开口处，使粘液和脱落上皮及渗出的炎性细胞不能排出，而导致隐窝扩张。随着病情的进展，病变范围扩大，则假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈点状，有的融合成片状，严重时整个肠段被假膜所覆盖。伪膜呈黄绿色或棕色，质软而脆，剥离后裸露出溃疡面。未融合的伪膜之间还可见到正常水肿之粘膜，肠腔扩张，腔内液体增多。镜下见伪膜为纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋白以及坏死细胞碎片所组成。粘膜固有层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润。腺体因粘液排泄受阻而扩张并充满粘液，有的甚至破裂。粘膜下层因炎症和粘液出而增厚，伴有血管扩张、充血及血栓形成。坏死一般限于粘膜层，有的向粘膜下伸展，偶有波及肠壁全层而导致肠穿孔。本病在存活者的病例中所见，肠病变易恢复，其后仅留有小疤痕，罕见有肠萎缩而致肠狭窄者。

临床表现

本病发病急骤，一般发生在腹部大手术后并应用抗生素的患者。最早可出现在开始用药后数小时至两天之内。最晚可于停药后3周内发病。一般在用药4～6天出现。发病时突感发烧不适、腹痛，有时腹痛很剧烈，似急腹症，恶心、腹胀、腹泻。腹泻可分两型：一为大量绿色水样便，可类似霍乱。每天在便量4000～5000ml，致使体液大量丢失，引起脱水和电解质紊乱，再由细菌霉素和坏死组织霉素的吸收而致代谢性中毒。患者往往出现休克，此时可有少尿，甚至明功能不全的表现。另一型为黄绿色粘液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。少数排出斑块状伪膜，即所谓“管型伪膜”或“结肠管型伪膜”。腹泻一般在停药后5～8天即停止，个别可持续2～3周，甚至两个月。毒血症，由于细菌霉素的吸收导致发烧，甚至高烧、心动过速、全身软弱。部分患者有意识模糊，定向力障碍或嗜睡等。个别病例可发生中毒性休克，甚至产生中毒性巨结肠症、肠麻痹或肠穿孔。有文献报道，严重患者不经适当治疗，死亡率可达10%～40%。

中医学把本现分为四型

1.霉热炽盛型：因湿热较重，调治失宜，湿热蕴毒，以致湿霉热邪互结，壅滞中焦、清浊不分，泄泻无度，霉热入于血分。症见高热、烦渴、衄血、尿短赤、倾泻暴注、下痢色清或蛋花样稀便。甚则热闭于内，耗精灼液，四肢逆冷、神志昏糊，舌质红，脉弦数或细数。 2.热盛阴耗型：因患者素体阴亏，或于产后、术后气血两伤，湿霉热邪久羁，阴血耗伤。又因大泻之后多亡阴，致使阴虚之体日衰，毒热之象日著，正虚而邪实，病情危笃。症见高热不良日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红，五心烦热，尿短赤，便稀泄泻频作，舌质红，脉数。 3.脾虚湿盛型：因素体脾虚，湿浊困脾，运化失职，水趋大肠，不能分别水谷，而成泻。再加湿浸淫，调治失宜，不但耗伤胃阴，而且损及脾阳，以致脾虚湿盛、清浊不分。症见面色苍白，神疲懒言，食少纳呆，口渴不欲饮，或见畏寒怕冷，浮肿，腹泻，稀便频作，舌苔白，脉沉细。 4.脾肾虚衰、阳虚欲脱型：因倾泻无度，必多亡阴，阴竭则阳无依附，致使阴绝阳脱。症见形体消瘦、四肢逆冷、畏寒倦卧、腹胀腹痛，泄泻直下，肛门外翻，甚者舌倦囊缩，脉微欲绝。

化验检查

细胞和细胞器

细胞和细胞器