概述

输尿管是1根细长的管道，上接肾脏下连膀胱。输尿管疾患可以造成自身危害，如结石、肿瘤、先天畸形等，但重要的问题是影响肾脏的功能，可能危及全身或病人生命。当今，由于科技发展，输尿管的疾患无论是原发或继发的，在诊断治疗方面都有了长足的进步，也有些领域发生了概念性的改变。

输尿管局部解剖

输尿管上端起于肾盂，下端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突，左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm，女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段。也可称为腰段，即自肾盂至髂血管高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁，为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口。腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管，在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深，且为多层筋膜所包围，暴露不易，最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行，然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与输精管交叉，然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔，再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面，闭孔动脉内侧走向中线，沿子宫韧带基底部，子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应注意彼此关系，以免损伤。

输尿管的血液供应，上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应。这些动脉的分支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通，形成动脉网，然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响。但在输尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连，剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层，甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应，故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合，或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置。邻近的上下供应血管在进入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前，宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾移植时，供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪，保留包膜的完整，摘取此段输尿管。

输尿管手术的各种途径

对输尿管每个节段，如腰部、髂部、骨盆部以及末端输尿管选用何种手术进路，在文献中早有叙述，在近代外科手术中仍被广泛采用。决定选择进路，常是根据医生个人的经验及病变情况而定。各种常用的手术进路如。

很少有机会需要暴露全长输尿管，如成人的肾盂移行细胞癌，需同时切除全长输尿管，直至膀胱，小儿先天性双肾双输尿管畸形做半肾及全长输尿管切除，但这种机会并不甚多，单独处理全长输尿管更属少见。但成人或小儿在侧腹部仅作一个长切口对腹壁的肌肉、皮肤损伤太大，一般都是同时采用2个切口，腰部及下腹部斜切口。

手术中辨认正常输尿管比较容易。在腰部进路，将后腹膜向内前方推移，暴露椎骨旁沟，交感神经节比较固定，容易辨认。在此区域，特别是紧贴腹膜面可以见到蠕动的输尿管。对盆腔段的输尿管，最好的办法是找到髂血管，沿此血管向中线分离，在贴近后腹膜处很容易发现输尿管跨过髂血管，并可见蠕动，成问题的是输尿管在此区段进行第2次手术，因严重粘连及输尿管管径细小，如要无损伤地分离输尿管将是很困难的。此外输尿管因其周围病变而被推移、牵拉或管腔极度增大，则应根据术前估计，仔细辨认，有时也比较困难，必要时将切口向上延伸，寻找正常输尿管，再沿此向上、下找寻则可找见异常的输尿管。术前经膀胱镜做输尿管插管并留置对手术中找寻输尿管是有帮助的，但临床施行此术并不多见。

腰部输尿管显露法

任何肾脏手术的暴露方法都可用于上段输尿管手术进路。侧腹部斜切口，再转向横切特别适用于肾盂输尿管交界处或上段输尿管的手术。典型的腰部切口如下：病员侧卧于腰垫之上，使肋缘与髂嵴之间的间隙张开，在第12肋下缘，自肋脊角开始作切口，与第12肋平行，继续向前向下约长15～20cm，注意避免损伤肋间血管及神经丛，切断部分背阔肌、腹外及腹内斜肌，妥善处理出血点，则可见腹横筋膜、腹横肌及腰背筋膜，予以切开、分离，即达腹膜后间隙。打开肾周筋膜（Gerota筋膜）即达肾下极。根据病情决定上述切口的大小及有否必要切断部分腰肋韧带。输尿管手术不需要切除部分第12肋骨。

将腹膜向前推开，在后腹膜之后，腰大肌之前或肾下极部位可见被脂肪组织包绕或附着的输尿管，一旦发现输尿管即用纱布条穿过提起，便于向上向下游离至病变部位。

输尿管中1/3段的手术途径，如。

在髂前上棘的上方和内侧各2cm处开始，向下沿腹外斜肌纤维方向作斜切口，切开腹外斜肌腱膜后，暴露腹内斜肌，分开腹内斜肌，暴露腹横肌。

分开腹横肌后，将腹膜向内推开，先找到髂血管，再在血管前找到输尿管。有时输尿管粘附于腹膜上被推向内侧，沿此段输尿管向上分离可达一定高度或达肾下极以下水平。

这种手术进路显露很好，但缺点是肌肉损伤较大，术中损伤神经末梢在所难免，术后可发现肌肉松弛或切口以下局部感觉迟钝。为了减轻这种损害，可视病情尽量减少肌肉切断范围。在某些简单的手术，如单纯取石术，可沿各层肌肉纤维方向分离而不予切断，以减轻肌肉损伤，但暴露不佳，尤其是麻醉不充分，创口难以较满意地拉开。

髂部及骨盆部输尿管暴露法

病员仰卧，略向病变对侧倾斜，取中等头低脚高位。切口自第12肋尖附近或髂前上棘内侧3cm处开始，向前、向下斜行，与腹股沟平行。切开皮肤皮下组织、腹外斜肌及其腱膜，下面的腹内斜肌切断少许则暴露较好。切开腹横肌筋膜即见腹膜后脂肪。扩大创口后将腹膜向前推移以手指触及髂动脉，稍加分离即可见输尿管纵跨血管，如未见输尿管，可在紧贴腹膜后面找寻，一般不难找见。将输尿管用纱布带提起，以便与临近精索内静脉或卵巢静脉分开，避免损伤血管，尤其是输尿管与周围组织粘连应特别注意。

切开腹外斜肌腱膜、腹内斜肌及腹横肌的联合腱膜，在切口下角可见腹壁下血管，如此血管对手术有碍，可以结扎。