病案记录

病史

对病史采集应注意以下几点：

1．对主要症状性质的了解必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究竟系头胀、发木、重压感、箍紧感，还是真正的疼痛；又如头昏，究竟系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。

2．对主要症状有关的资料不要遗漏或含混，如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度，发作急缓，发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等)；又如抽搐发作要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒受伤、尿失禁，以及意识状况、发作频率等。这些资料患者本人往往不能完全提供，要问目睹或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪送人员提供可靠的病史资料。

3．起病时的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程，必须详细了解。有时患者难以详细回答，尤其是有精神障碍的患者，因此往往须反复询问。

4．记录时对主诉与现病史宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话加以摘录。

5．采取病史时应注意观察一般状况，如面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷、面部对称否、说话音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

病史的价值还在于对体格检查起到指导作用。根据病史及初步观察将有利于安排检查计划及着重检查的内容，如运动、感觉、脑神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详细查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；若病吏怀疑脑部病变，应着重查实体感、失语、偏瘫等。

神经系统检查

精神状态

(1)意识  清晰、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。

(2)言语  清楚、不清、构音障碍、失语。

(3)情感  欣快、激动、淡漠、抑郁、不稳等。

(4)智力  定向、记忆、计算、理解、判断及一般常识等。

一般检查

(1)头颅  大小(眉间至枕外粗隆之周径)、畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等。

(2)颈部  斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等。

(3)肢体  形态、姿势、畸形、活动受限、动脉搏动强弱、周围神经粗大、肌肉压痛等。