病案记录

病史

病史询问详见病案记录，但须注意下列儿科特殊要求。

1．个人史

(1)胎儿及围产期情况；胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重，有无窒息、发绀、瘫痪、畸形，哭声响亮或微弱。出生后有无出血、皮疹、吸吮力如何。母亲妊娠健康情况，有无感染史、用药、外伤史。新生儿或有相关疾病者应着重询问。

(2)喂养史：人乳或人工喂养(乳类或乳方内容)，是否定时喂哺，有无溢奶或呕吐，并详询其性质及时间，增加辅食情况。何时断奶，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应着重询问。

(3)发育史：何时头能竖立、会笑、独坐、站立、行走；出牙时间；何时会叫爸爸妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应分别着重询问有关情况。

(4)生活习惯：起卧时间、活动、睡眠及大小便情况。

2．过去史

(1)传染病史：是否患过或接触过下列急慢性传染病：麻疹、百日咳、猩红热、水痘、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、病毒性肝炎及结核等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠道寄生虫病史及驱虫治疗效果。

(2)过敏史：药物(青霉素、磺胺药等)、食物(乳类、鱼虾、蛋等)或其他过敏史及其主要表现。

(3)预防接种史：百日咳、白喉、破伤风、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、卡介苗等预防接种年月及其反应；结核菌素试验实施年月及其结果。如受过血清治疗，应叙述其时日、种类、及注射后反应。

3．家族史

(1)父母年龄、职业、及健康情况：是否近亲婚配，母亲生育次数，有无流产、早产、多胎或分娩过新生儿溶血症婴儿等。

(2)兄弟姐妹情况  兄弟姐妹各几人，按顺序注明各人年龄及健康情况；如死亡，应叙述死因。对家庭成员均须询问有无肝炎、结核、变态反应性疾病或其他遗传性疾病史。

(3)家庭环境：家庭经济情况，住房面积及卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

体格检查

详见医护记录篇体格检查项下。检查时应设法取得患儿合作，检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位(如胸腹部)，后查对小儿刺激较大的部位(如咽喉部)，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须着重下列各点：

1．一般测量  包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压，必要时测量身长、头围、臂围、坐高及上、下部量。