简介

是英国的Bill Heald 医师于1982年提出的。直肠系膜是指包绕直肠周围脏层腹膜和壁层腹膜之间所有的脂肪结缔组织、血管、神经、淋巴组织。直肠癌TME的理论基础是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出脏层筋膜，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义，上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待，不必行TME。TME的手术原则是(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，肠管切除至少距肿瘤远端2cm。TME能够降低直肠癌术后局部复发率，提高患者生存率。

1982年，Heald等报告5例直肠癌下缘的远侧直肠系膜内发现多个腺癌病灶。作者强调，直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大，若不完全切除直肠系膜术后易于局部复发。因此，作者首次提出了全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision，TME)的概念。TME最终被定义为：直视下准确地沿着盆腔筋膜脏层和壁层之间平面锐性分离，将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，及其包裹的恶性肿瘤和直肠系膜完全切除，直至提肛肌水平。

手术适应症

TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出脏层筋膜，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。

手术方式

TME的手术原则是：(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5cm或切除全系膜，肠管切除至少距肿瘤远端2cm。凡不能达到上述要求者，均不能称作标准直肠系膜全切除。

术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜、恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉、挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生损破。如果分离的层次正确，除直肠侧血管外，并无其他大血管。不会导致严重的出血。TME与传统的手术方式有很大的不同。首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠，传统手术通常以钝性分离直肠：其次。TME强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm或全部直肠系膜，而直肠远切缘距肿瘤2cm已经足够，与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同。另外，TME对直肠侧韧带的分离亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利于骨盆神经丛的保护。

技术要求

全直肠系膜切除技术的手术要点包括以下几个方面：(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。手术中先游离乙状结肠，解剖出肠系膜下血管，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动、静脉，清扫淋巴结。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆筋膜脏层、壁层之间将直肠系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性。在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以保护自主神经丛，维持术后性功能和排尿功能。

理论依据

直肠癌TME的理论基础是建立在盆腔筋膜脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠完整切除设定了切除范围。并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。直肠癌中大约65%～80%病例存在直肠周围病变，包括直肠周围直接浸润和肠周淋巴结转移或直肠血管周围淋巴结转移，所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内。

优缺点

传统手术通常钝性分离直肠，出血较多，也容易撕裂直肠系膜，导致肿瘤残留或肿瘤播散，它只注重直肠切缘距肿瘤的距离。TME强调在直视下采用剪刀或电刀分离直肠系膜，沿直肠系膜周围的盆筋膜脏层和壁层之间的无血管区进行，强调的是环绕剥离直肠系膜，直至切除肿瘤远端全部游离直肠系膜或直肠系膜达5cm。TME常规锐性分离直肠侧韧带，避免了传统手术中钳夹、剪开、结扎的方式，有利于保护手术后性功能和排尿功能。

TME许多的显著疗效被认识：①降低局部复发率，提高生存率：施行TME后，局部复发率降至10%左右，甚至更低;5年生存率升至70%～80%，甚至更高。而传统手术即使辅助放疗和化疗也难以达到如此理想的结果。②增加保肛机率：TME使保留括约肌的可能增加约20%～25%。③易于保留盆自主神经，减少术后排尿和性功能不良。④减少辅助治疗的需要。⑤不增加远处转移率和手术死亡率。⑥其他：减少血液丢失，避免输血。 TME不足之处：①技术要求高，手术难度较大，手术时间相对较长。并且，对吻合器的需求也相应增加。②术后发生吻合口瘘的机会有所增加，低位吻合(离肛缘6cm之内)应作临时的结肠造口。③术后易发生不同程度的排便功能不良，行低位(或超低位)前切除加TME者应行结肠J型贮袋低位直肠或肛管吻合。