基本内容

化学消融 首都医科大学附属复兴医院肿瘤治疗中心医学博士冯威健主任医师教授 化学消融概述

实体肿瘤的化学消融(chemo-ablation)是在影像引导和监控下，经皮穿刺肿瘤，将破坏肿瘤蛋白的化学药物直接注入肿瘤内，使癌组织坏死，灭活癌细胞，消融癌组织，非手术“切除”肿瘤的治疗方法。由于肝脏是最典型的实体器官，肿瘤的消融疗法均以肝脏肿瘤为主要研究对象。近年来，肿瘤消融疗法的应用研究引人注目，2000年巴塞罗那肝癌会议上将经皮乙醇注射治疗肝癌定位为治愈性手段，2009版美国NCCN肝癌临床指南中更新中，增加了“肝癌的局域治疗”，包括消融疗法和栓塞疗法，消融疗法最常用射频消融和化学消融，指南还特别推荐消融疗法与手术切除和肝移植并列为小肝癌治疗的首选治疗方式。

化学消融的发展历史

很早以来，人们期望注射药物直接杀灭癌细胞，1955年纽约时报报道将乙醇注射到脑部病变组织治疗帕金森病，称之为“化学之刀（chemicalknife）”。1983年日本首创经皮注射乙醇治疗肝癌。1994年日本再次报导经皮乙酸注射治疗肝癌。2002年我们的研究小组首次报导经皮注射稀盐酸治疗肝癌，并进一步完善了CT引导穿刺和微米注射技术。肿瘤治疗的化学消融时代已经到来。

经皮穿刺肿瘤内注射技术的改进

注射技术是化学消融的关键之一。影像引导下准确地穿刺命中靶灶，将药物均匀地注射到肿瘤内部，影像监控整个治疗过程，把握注射剂量和药物分布，都是尤为重要的。

超声引导技术：超声穿刺引导架的出现，带动了超声介入技术的发展，特别是在肝脏病变的应用，以其简单、快捷、经济、无射线的特点，已得到日益广泛的应用。超声定位后，在实时超声监视下，穿刺针沿穿刺引导架插入病灶内，缓慢注射药物，在针尖处可看到药物作用后产生的高回声区域。观察高回声区域逐渐增大，甚至充满整个肿瘤。

CT引导技术：CT是非血管性介入的良好导向工具，以其密度分辨率高，视野宽，影像无重叠，定位准确，较超声引导有明显的优势。CT获得的图像可清晰地显示穿刺断面的解剖结构，病变位置、大小、外形、肿瘤内部的情况及病变与周围组织的结构和空间关系，特别是相邻血管、神经等的分布和走行，还可以观察含有造影剂的药物在病变中的分布。

徒手穿刺技术（free-handtechnique）是根据CT扫描获得的角度深度的数据，术者凭经验穿刺很难一步到位，分步进针，受人为技术因素影响较大。穿刺成功与否与术者的经验有关，准确性大大降低，穿刺并发症的机会较多。由于没有穿刺导向器具，因此CT穿刺引导的发展落后于超声。 CT专用穿刺引导支架的应用解决了上述难题。穿刺引导架固定于皮肤穿刺点处，对穿刺针起到支撑作用并显示穿刺针的穿刺方向，引导架随扫描床进入扫描位置，调整穿刺针与CT机的激光定位线重合，调整方向指示板的进针角度。利用CT扫描穿刺针拖出的金属尾影和长度，作为穿刺引导线，使其穿过靶点，将穿刺针插入相应的深度，即可以命中靶点。命中率接近100%，1次穿刺的病变命中率为98%，靶点的毫米误差率小于10%。穿刺针整体的CT显示率超过95%。该技术的准确率达到毫米级水平，提高了准确性和安全性。

套管针微米注射技术：在CT穿刺引导架的引导下，先将直径0.8mm的注射针穿刺到肿瘤的前端，将其作为套管针，插入直径0.45mm的微米注射针穿刺肿瘤内。微米注射针可以弯曲，改变穿刺的方向，对肿瘤进行多点注射化学消融药物（图1）。微米注射针，穿刺损伤小、出针时药物返流少，提高治疗效率，减少不良反应。 图1：①肝癌术后复发病例，②在CT引导下，利用微米注射针可以弯曲的特点，直接命中肿瘤的中心，注射化学消融药物，③拔出微米注射针药物无反流，④肿瘤被完全消融。

化学消融药物

无水乙醇：无水乙醇使癌细胞脱水、蛋白质凝固此而破坏肿瘤细胞，且肿瘤组织中的血管壁内皮细胞变性、坏死，继而血栓形成，导致肿瘤缺血坏死，称为经皮乙醇注射疗法。 乙醇注射是化学消融疗法的主要代表，主要适用于不能手术的单个病灶、直径在3厘米以内的原发性肝细胞癌，特别是合并严重肝硬化或其他严重心、肾疾患不能耐受手术。 乙醇注射治疗小肝癌，几乎达到根治的疗效。1、3、5、7年生存率分别是97.7%、70.3%、51.6%、30.6%。常见的反应有局部疼痛、吸收热和醉酒现象。对肝功能有一定损害，出现一过性转氨酶增高。

冰醋酸：与乙醇相比，醋酸（乙酸）具有更强的渗透能力，容易穿透癌组织的纤维间隙而均匀弥散，具有注射总量少、次数少的优点，因而具有更强的杀伤癌细胞的能力。主要用于孤立性原发性肝细胞肝癌和转移性肝癌。 经皮穿刺注射50%的乙酸治疗肝癌安全、有效，消融活效力是无水乙醇的3倍，其疗效优于无水乙醇，治疗小肝癌1、2年生存率分别为100%、92%。治疗过程中醋酸有强烈的刺激性气味，治疗疼痛以及复发是需要解决的问题。

稀盐酸复方消融合剂：受消化液消化食物蛋白的启发，我们的研究小组发现人的胃液具有破坏癌细胞的作用。稀盐酸复方消融合剂，注射1ml可使15cm3的肿瘤完全凝固坏死，其凝固癌组织蛋白的效力是50%冰醋酸的5倍、无水乙醇的15倍，实验研究表明，复方消融合剂凝固组织的范围呈球体，界面细腻，凝固坏死区与正常组织界限清晰，明显优于无水乙醇和冰醋酸（图2），堪称“化学刀”。 图2稀盐酸为主复方消融合剂、50%冰醋酸和无水乙醇对肌组织消融效力的比较。

经皮盐酸注射适用于孤立的小肝癌，尤其适合于治疗具有包膜的直径小于5cm的肝癌。复方消融合剂主要凝固肿瘤蛋白，而肿瘤的包膜可以阻止药物的扩散，从而防止化学消融对周围组织器官的损伤（图3）。 图3膈顶部位原发性肝癌，肿瘤3cm（图3），在CT穿刺引导支架的引导下，将微米注射针穿刺入肿瘤中心，注射复方消融合剂2ml，CT显示即刻药物分布良好，24小时后药物充满肿瘤，肿瘤坏死，1周后药物完全吸收，复查肝肾功能良好。 研究表明，注射复方消融合剂后，其消融作用向周围逐渐扩散，持续大约6小时。注射后24~72小时CT平扫，显示注射部位为造影剂高密度区域，其间有少量汽化灶，病灶周边为低密度改变，强化扫描低密度区域无血管发布，穿刺活检病理检查显示全部为坏死组织，PET/CT检查治疗区域无代谢信号。3~6个月后，消融区域逐渐缩小，甚至消失。 直径≤3.0cm的孤立性肿瘤均在1~2次治疗后获得完全性坏死，单发肿瘤直径≤3.0cm者，1、2、3年生存率分别为100%、90%和85%，多发肿瘤的1年生存率达87.5%。 对于不适合手术和介入及局部物理消融治疗的患者，主要选择化学消融治疗。对于肿块较大者，采用TACE与化学消融相结合的“双介入”治疗，对于富血供性肿瘤，先进行TACE，将肿瘤血管栓塞后，对于残留病灶追加化学消融治疗，可以使病变达到完全坏死。对于乏血供性肿瘤，先进行化学消融治疗将肿瘤的绝大部分消融，然后再进行栓塞化疗，更容易发挥疗效。化学消融也可以治疗转移性肝癌，特别是单发肿瘤、可以取得良好的疗效（图4）。 图4巨块型肝癌化学消融治疗病例，①肝右后巨块肿瘤，②CT引导注射复方消融合剂，③1周后肿瘤完全消融，④1月后肿瘤消融，部分形成空腔，⑤活检肿瘤完全坏死，⑥肿瘤消融8年无复发。 结语

新近，由欧洲学者编著的《肝脏恶性肿瘤：现行及新型疗法（malignantLiverTumors：currentandemergingtherapies）》专列肝癌经皮治疗一章，文中引证盐酸注射化学消融疗法，动物实验上疗效优于乙醇注射和醋酸注射，临床用于肝癌，显示很高的消融作用和较少的不良反应。 肝癌消融技术方兴未艾，化学消融治疗肝癌具有明显的优势，影像引导的化学消融技术显示出高效、无毒、无创、经济的优势，新型化学消融剂、微创穿刺注射技术以及精确的影像导引监控技术，可望为肝癌患者带来新的希望。